Formulaire d'inscription à l'examen pour obtenir les numéros d'autorisation.

Veuillez imprimer ce formulaire, compléter à la main la section carte de crédit et nous l'envoyer par fax. Ensuite cliquez sur 'Envoyer les informations' pour nous acheminer les informations par internet.

Les bureaux de l'ASBQ sont ouverts du lundi au jeudi de 9h00 à 16h00. Il faut prévoir un délai de 48 heures sur semaine pour le traitement de cette demande. Aucune demande n'est traitée du jeudi soir au lundi matin.

Prénom	*
Nom	*
Date de naissance	* (format: j mois aaaa, ex: 1 janvier 2003)
Nom de jeune fille de la mère
Courriel	*
Nom de salon	*
No de membre
Poste occupé	*  (propriétaire, gérant, employé...)
Adresse du salon
Ville
Province
Code postal
Téléphone du salon
Autre téléphone
Télécopieur
Date demandée de téléchargement du manuel (requis pour générer les numéros d'autorisation)
Jour :	* (ex: 25)
Mois :	* (ex: 2 pour février)
Année :	* (ex: 2002)
Date demandée de passage de l'examen (requis pour générer les numéros d'autorisation)
Jour :	* (ex: 25)
Mois :	* (ex: 2 pour février)
Année :	* (ex: 2002)
Paiement (les chèques personnels ne sont pas acceptés)
Type de paiement	Carte Master card        Carte Visa        Mandat poste
Numéro de carte
Date d'échéance	Mois:                         Année:
Nom du propriétaire

* = champ requis

C.P. 214 Repentigny Repentigny (Québec) J6A 5J1

Téléphone: 514-642-7434 Télécopieur: 514-642-7434 Sans frais: 1-877-642-7434